Demander une invitation pour un dépistage du cancer du sein

Si vous avez entre 50 et 74 ans, vous pouvez bénéficier d'une mammographie gratuite tous les deux ans sur présentation d'une invitation. N'hésitez pas à la demander en complétant le formulaire ci-dessous :

Nom marital

Nom de jeune fille *

Prénom *

Date naissance *

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Adresse suite

Code postal

Ville *

Téléphone Fixe

Mobilis *

Date de la dernière mammographie

En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données personnelles soient utilisées pour obtenir des informations relatives à mon dépistage du cancer du sein. *

Je souhaite recevoir une invitation à réaliser un dépistage du cancer du sein. La décision de m'éngager dans une démarche de dépistage est un choix personnel : j'ai pris connaissance des bénéfices et limites de cette démarche de dépistage avant de décider d'y participer.

Les données à caractères personnel qui sont collectées dans ce formulaire "dépistage cancer du sein" servent à l'édition et à l'envoi d'une invitation personnalisée à participer au dépistage et sont anonymisées ensuite pour traitements statistiques. Elles sont conservées jusqu'à la fin de votre suivi dans le cadre des dépistages organisés des cancers féminins par l'ASSNC. Vous pouvez accéder aux données vous concernant, demander une rectification ou une suppression de vos données personnelles en contactant depistage.sein@ass.nc. Pour plus d'éléments relatifs aux données personnelles, consultez notre Politique de confidentialité.